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    España concreta el plan para iniciar la desescalada gradual del confinamiento (215)
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    En un contexto en el que la escasez de aparatos de ventilación artificial caracteriza parte de la lucha contra la pandemia de COVID-19, conviene matizar la conveniencia del uso de estas máquinas, habida cuenta de que implican grandes riesgos en general y, según algunos estudios con pacientes infectados de coronavirus, alta letalidad en particular.

    La ciencia es la pregunta permanente. Se avanza a través de la duda y el conocimiento se obtiene ensayo a ensayo y error tras error. Si ya desde hace más de cien años Albert Einstein constató que no hay principios absolutos, en estas surge un virus del que los científicos apenas sabían nada.

    Las incógnitas que suscita el virus SARS-CoV-2 obligan a replantear muchas cosas, entre ellas ciertos protocolos de actuación en materia hospitalaria. La cantidad de sobreinformación sobre la pandemia en los medios de comunicación de masas contrasta de manera inversamente proporcional con los datos fidedignos sobre el comportamiento del virus en el cuerpo humano. En esta carrera contra el tiempo, aún es muy poca la información científica veraz de la que se dispone.

    Los respiradores y la mortalidad

    En esta crisis que relativiza todo, el turno le llega ahora a los tan cacareados respiradores. En cuestión de días, todo el mundo supo lo que son los EPI (equipos de protección individual) y una pandemia y, por supuesto, los equipos de ventilación mecánica o respiración asistida. Debido a esa suerte de competición internacional por conseguir cuantos más mejor, ha parecido instalarse en el imaginario colectivo la idea de que un respirador es sinónimo de salvar vidas. Pero la realidad es mucho más complicada.

    España, aun aquejada de una de las peores tasas de contagio y letalidad por COVID-19 del mundo, no es sin embargo el mayor foco de la enfermedad. En Nueva York, megápolis estadounidense adonde la pandemia ha trasladado su epicentro, algunos estudios, como el publicado en la revista Jama, apuntan unas conclusiones inquietantes: el porcentaje de fallecimientos por esta dolencia en pacientes intubados es altísimo, más del 25% según la estimación más conservadora, pues muchos de los casos que aborda el estudio aún no están resueltos. Se habla de cifras cercanas al 80%, algo menores en China y Reino Unido. Los datos no pueden ser absolutos, habida cuenta de que los enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos con ventilación mecánica invasiva a menudo presentan también otras patologías, la llamada comorbilidad. Sea como fuere, y a falta de estudios verdaderamente exhaustivos para los que hará falta tiempo, parece claro que tanto en China como en EEUU las probabilidades que tiene un paciente de COVID-19 de sobrevivir tras ser intubado y conectado a un respirador son inferiores a las de otro paciente intubado con otra dolencia distinta.

    ¿Son entonces los respiradores un riesgo añadido?

    Hay que entender que la respiración mecánica invasiva es un procedimiento complejo y supone un extremo, el de insertar un tubo en la garganta del paciente y conectarlo a una máquina ventiladora. "Es el último recurso que tenemos ante una insuficiencia respiratoria refractaria", explica a Sputnik el doctor Gaspar Soriano Zaragoza, médico intensivista, quien recuerda que para proceder a la intubación de un paciente "primero hay que sedarlo". "A efectos prácticos", continúa, "es como si estuviera escayolado de cuerpo entero. Y esa sedación, junto con la infección, genera una superdebilidad, que luego dificulta la retirada de la ventilación mecánica".

    "La extubación, el destete, es todo un problema, el paciente no puede expectorar secreciones, por ejemplo. El peligro no es el acto de extubar en sí, sino las consecuencias que tiene la ventilación mecánica", afirma el Dr. Soriano.

    En los hospitales españoles se acude a técnicas de oxigenoterapia (cánulas nasales de alto flujo, por ejemplo) y modalidades de ventilación no invasiva antes de recurrir a los respiradores mecánicos invasivos. Se hace cuando ya no queda otra, es el último cartucho. En realidad, ya no hay debate cuando un paciente es intubado, pues de lo contrario se muere. "En general, independientemente de que padezca COVID-19, la mortalidad de un intubado es del 50%", señala este médico del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy, en la provincia de Alicante. "Por nuestra experiencia, apuramos al máximo. Pero demorar una intubación tiene mortalidad. Es decir, ni intubamos apenas el paciente cruza la puerta, ni lo aguantamos y aguantamos con una ventilación no invasiva", abunda en su explicación, subrayando que el procedimiento está muy ensayado debido a la gripe y otras patologías. "Si pasadas entre 24 y 48 horas un paciente no mejora con ventilación no invasiva, tienes que intubarlo", afirma con rotundidad.

    De la misma opinión es el doctor Pere Llorens Soriano, quien declara a Sputnik que "la intubación tiene riesgos, pero en esta enfermedad la intubación precoz es lo que les salva en fase inflamatoria". Este facultativo, jefe del Servicio de Urgencias del Hospital General de Alicante, subraya que cada paciente responde de manera diferente, por lo que no cabe un protocolo común. "Hay quien se beneficia de terapia con alto flujo en cánulas nasales y otros con ventilación invasiva con intubación precoz", dice. Y añade:

    "Lo importante es no demorar la intubación si se precisa, o si se deteriora el estado del paciente".

    ¿Por qué no se utiliza tanto la ventilación no invasiva?

    Este método prevé que el paciente pueda inhalar aire a presión, que puede administrarse a través de máscaras. Pero estas no ofrecen una adaptación hermética al rostro, por lo que se generan aerosoles y un riesgo de contagio para los sanitarios. "En nuestro hospital abogamos de entrada por la intubación precoz al cabo de 24 ó 48 horas, demorarla aumenta la mortalidad. Pero una intubación muy precoz también, por innecesaria", señala el intensivista Gaspar Soriano, explicando que el término medio es la ventilación mecánica no invasiva, "que es la que se está utilizando, aunque entraña más riesgo para el personal. Es una máscara conectada a un sistema que genera presión y el paciente inspira mayor volumen de aire y más oxigenado", detalla.

    Este profesional de la salud se lamenta de que en su hospital la ventilación no invasiva ha sido poco utilizada "porque sólo disponemos de un aparato en la UCI". "No hay medios", recalca. "En esta crisis hemos tenido los recursos que hemos tenido". No obstante, la provisión de medios es una cosa y la profesionalidad de los sanitarios otra. "Hemos apurado mucho a los pacientes antes de meterles en la UCI, porque, hasta cierto punto, hemos visto que toleran muy bien la hipoxemia [falta de oxígeno en la sangre]", declara, antes de concluir:

    "Pero cuando intubamos, entramos en una debacle. Pero es una debacle necesaria".
    Terapias acorde con la literatura científica

    La pandemia de COVID-19 y la celeridad con la que ha atrapado a todo el mundo, hace que la comunidad médica esté muy atenta a las publicaciones científicas, aunque a menudo se trate de estudios previos o sin grandes conclusiones. "Estamos tan ávidos de tener información sobre los fármacos", admite Gaspar Soriano, "que se leen artículos de reciente publicación para los que en condiciones normales se necesitaría más de un año de revisiones y filtros".

    ¿Es entonces recurrente el debate surgido en EEUU sobre la conveniencia de los respiradores en pacientes convalecientes de COVID-19? Es difícil precisarlo y más aún en un universo biosanitario que varía con los días. "En cualquier caso, no se puede alargar la ventilación no invasiva porque extenúas al paciente", explica. "La ventilación mecánica entra en juego cuando necesitas mayores volúmenes de oxígeno. Tiene dos parámetros: el primero es la concentración de oxígeno, y el segundo el volumen por minuto que llega a los pulmones y se mide en litros", zanja Gaspar Soriano. Y concluye:

    "Los respiradores no curan, lo que hacen es que el cuerpo aguante, te dan tiempo para que la medicación haga efecto o el mismo cuerpo se vaya curando. Si llegamos a ese extremo y estamos quemando el último cartucho, imagínate las probabilidades de muerte del paciente con independencia de la ventilación mecánica. No se distribuye bien el aire, los volúmenes generan una inflamación en el pulmón (volutrauma), hay riesgo de infecciones y el paciente está muy débil en el destete. Es susto o muerte, así que elijo susto".
    Tema:
    España concreta el plan para iniciar la desescalada gradual del confinamiento (215)
    Etiquetas:
    paciente, cuidados intensivos, COVID-19, mortalidad, respiración, pandemia de coronavirus, coronavirus en España, coronavirus
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