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    La evolución del coronavirus en España (151)
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    La segunda oleada de COVID-19 en España es una realidad y Madrid es la zona de Europa con mayor incidencia del virus. Los expertos en salud pública denuncian que, ante la oportunidad perdida en verano, las nuevas restricciones a la movilidad anunciadas en diversas zonas de la capital son insuficientes y llegan tarde. ¿Habrá un nuevo confinamiento?

    La situación es tal, que efectivos militares se desplegarán en Madrid a partir del 28 de septiembre en un intento de colaborar en la realización de pruebas diagnósticas y labores de desinfección en aquellos barrios de la capital que ya sufren fuertes restricciones de movilidad.

    Las nuevas restricciones, que desde el 16 de septiembre ya afectaban a más de 855.000 ciudadanos en 37 áreas poblacionales de la región, concernirán a otras 167.000 personas, a quienes de igual modo se les prohibirá abandonar la zona propia de residencia salvo por trabajo o causas de fuerza mayor. Mientras tanto, el Ministerio de Sanidad pide mayor contundencia, pues considera que las actuaciones emprendidas por las autoridades regionales madrileñas son insuficientes.

    En esta situación, cabe preguntarse si muchas de estas medidas, pudieron haberse pergeñado o emprendido ya en agosto, cuando la incidencia acumulada en 14 días del COVID-19 alcanzaba los 366 casos por 100.000 habitantes.

    Madrid como capital del virus

    Con la incidencia media acumulada más alta en toda Europa (más de 700 casos por cada 100.000 habitantes, las autoridades regionales descartan por el momento confinamientos masivos y apuestan por extender puntualmente por barrios las restricciones de la movilidad y no al conjunto de la ciudad o la región.

    Desde la comunidad médica y científica denuncian que ya a mediados de agosto solicitaron la contratación de rastreadores, cuyos equipos tampoco estuvieron disponibles durante el paso a la fase 1 de la desescalada en mayo. De resultas, no se pudo realizar un estudio de seguimiento de contactos. Y la falta de rastreadores en el verano, ha dejado anticuada su utilidad. "Ya no es una cuestión actual, al no haberse hecho cuando debía. ¿De qué nos sirve rastrear al 1%?", se pregunta Rafael Ortí Lucas, presidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH).

    Ortí, que es el jefe del Servicio de Medicina Preventiva en el Hospital Clínico de Valencia, explica que, salvo algún área determinada, la situación en la región valenciana "es otra y se ha descongestionado el riesgo", habida cuenta de que "la segunda ola ha estado desencadenada por el ocio y los turistas ya se han ido".

    Tampoco se solucionó la contratación de más médicos de atención primaria, cuyos centros están amenazados de colapso, según los propios profesionales. No obstante, estos también alertan de la ligereza con la que se alude al confinamiento, cuando esta medida puede comprender cosas diferentes.

    "La gente lo asocia a lo que pasó en marzo y abril, cuando todo el mundo se quedó en casa, salvo los trabajadores esenciales, pero ese escenario es muy poco probable que se repita, entre otras cosas porque ya conocemos más cosas de la enfermedad", asegura a Sputnik Pedro Gullón, vocal de la Sociedad Española de Epidemiología, para quien la conveniencia de un confinamiento estricto no es aconsejable. "No se puede plantear que nos quedemos en casa, cuando los espacios abiertos y públicos son lugares con muy poca posibilidad de contagio".

    "Prohibir pasear no tiene sentido desde el punto de vista epidemiológico, lo cual, además, afectaría la salud mental".

    ¿Cómo se ha llegado a la situación actual?

    "Nos lo advirtió la OMS en junio, pero no aprendemos", se lamenta Rafael Ortí. "Al principio hablábamos de contención, hacer estudios de contactos con rastreadores, y el seguimiento y aislamiento de los contactos", declara a Sputnik, explicando que es una labor de acotamiento como la que se hace en los propios hospitales cuando se detecta algún tipo de infección local.

    "Con pocos casos es sencillo, porque negamos la realidad. Es lo que nosotros denominamos 'paradoja preventiva'; cuando estamos bien, no hacemos nada. De hecho, los servicios de medicina preventiva en los hospitales hemos estado muy poco reconocidos durante mucho tiempo, sobre todo cuando trabajamos bien; no hay infecciones y la dirección puede pensar que no servimos para nada", afirma Ortí.

    "Y esto es un poco lo que le ha pasado a la Salud Pública en España", resume, destacando la necesidad de un estudio de necesidades "bien hecho". "Están pidiendo estudios a expertos independientes cuando ya tenemos expertos en todas las tareas sanitarias y que llevan trabajando muchos años a nivel local. Si hubiéramos analizado la situación a primeros de agosto, cuando avisábamos que estaba empezando la segunda ola, habríamos visto que el número de casos, con una contención organizada, se habría controlado", afirma, rotundo.

    ¿Medidas de contención con retraso?

    En un contexto en el que la Comisión Europea urge a los países a tomar "medidas inmediatas" de carácter más duro a fin de que no se vuelva a repetir un escenario como el de la pasada primavera, el ministro de Sanidad español, Salvador Illa, augura "semanas duras en Madrid".

    En el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), con sede en Estocolmo, afirman que lo que está sucediendo en España y otros países obedece a que "gran parte de la transmisión se debe a reuniones privadas, festividades, grandes cenas familiares, bodas y todas las convenciones que se tienen con amigos y familiares".

    Sin embargo, por ejemplo, en toda la región de Madrid se cierran parques infantiles y circuitos con aparatos para hacer ejercicio físico. "Sorprende mucho, la verdad, y me preocupa que vengan del ECDC a decirnos dónde se contagian los españoles", se indigna Ortí.  "Si tuviéramos unos servicios de salud pública capaces de hacer servicios epidemiológicos como los que hacemos en los hospitales, sabríamos dónde tendríamos que confinar". Y pone un ejemplo:

    "Si el problema está en el ocio nocturno, pues a lo mejor no hace falta cerrar los restaurantes.  La labor de los inspectores sanitarios es fundamental. ¿Por qué no se han podido cerrar locales que no cumplían con las medidas?"

    A la luz de las exhortaciones de la UE, era inapelable la entrada en vigor de las nuevas restricciones. "Desde hacía semanas varios epidemiólogos y personalidades de salud pública venían pidiendo que se actuase", recuerda por su parte Pedro Gullón. El caso es que las diversas regiones españolas se han distinguido por afrontar de manera diferente los sucesivos rebrotes de la pandemia que iban aconteciendo a lo largo del verano. Algunas no tuvieron empacho en decretar algún tipo de limitación ya en julio. Así sucedió en la comunidad de Aragón, que con una incidencia de 220 infecciones por cada 100.000 habitantes, el 23 de julio regresó a la fase 2 de desescalada. Y hay que tener en cuenta que la propia OMS establece la cifra de 100 como cota a partir de la cual hay que tomar medidas basadas en confinamiento.

    "Cuando las autoridades se decidieron a actuar, las medidas parecen de maquillaje", señala el doctor Gullón. Y explica por qué: "Confinar perimetralmente a zonas con incidencia superior a 1000 contagios por 100.000, significa aceptar como algo normal incidencias de 700, 800 o 900, que son incidencias muy preocupantes, cuando la OMS marca 100 como cifra preocupante y 200 como cuota de descontrol".

    Gullón, médico preventivista actualmente dedicado a la investigación en la Universidad Complutense de Alcalá de Henares, apunta a la inserción de las medidas "en el marco ideológico del Gobierno regional de Madrid, pues parece que se culpa  a los distritos del sur de los contagios, cuando es una cosa de todos, porque el resto de distritos tiene índices también altísimos". La consecuencia, sostiene, es que "las medidas dejan de tener sentido epidemiológico".

    En declaraciones a Voz Pópuli a principios de septiembre, el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Enrique Ruíz Escudero, aseguró entonces que la situación estaba bajo control y que presentaba "cierta estabilidad". La incidencia media esos días de la pandemia en la región llegaba a 473, la que más en toda España (media nacional de 216 entonces). ¿No se pudo anticipar un desbordamiento de los contagios?

    ¿Qué ha fallado?

    Según los expertos, en España no se han realizado estudios importantes para establecer los lugares de contagio. "No tenemos información epidemiológica de calidad al respecto", se queja el doctor Rafael Ortí.

    Y pone el ejemplo de EEUU. "Buscaron gente contagiada y gente que no, y compararon los sitios donde habían estado. Así vieron que en restaurantes, cafeterías y bares, el riesgo relativo de contagio era alto, pero en el transporte público, hoteles y tiendas, no. Es decir, si veo que la gente se contagia en el metro, tengo que tomar medidas en el metro, no en los parques".

    Ortí incide en un problema de inicio, pues a su juicio las ayudas a la investigación se han dirigido a la búsqueda de tratamientos. "Lo cual ha sido asumir un fracaso del sistema, sólo queríamos tratamientos. Nosotros presentamos un proyecto de prevención en las áreas sanitarias, que era un poco lo que decía la OMS. Si lo hubiéramos aplicado con los recursos de un área sanitaria, estaríamos como Nueva York, no como Madrid", explica, antes de repasar las claves que no se han respetado:

    "Conocimiento detallado científico de la situación, aplicación de medidas preventivas en la contención, y mitigación. Cuando esto ya no se puede hacer, porque la transmisión comunitaria es elevada, entonces hay que confinar".
    Sobre la conveniencia de las restricciones selectivas

    "Lo recomendable es que se extiendan a toda la capital o a toda la región", advierte Pedro Gullón. Este médico especialista en medicina preventiva subraya que las medidas adoptadas suponen un "confinamiento perimetral".

    Pero este confinamiento perimetral, advierte Gullón, admite la posibilidad de salir y entrar de la zona mediante una justificación, "que son la mayoría de los casos". Él se muestra más partidario de restringir las actividades que impliquen movilidad. "Porque la atención médica primaria está saturada y la presión asistencial de los hospitales es ya muy alta", defiende.

    "El equilibrio entre la protección de la salud y la protección de las actividades económicas es difícil, pero en eso consiste precisamente el concepto de salud pública."

    Las cifras de Madrid, puestas en contexto, son mareantes. "A partir de 25 casos por 100.000 habitantes, tenemos un gran riesgo epidemiológico", advierte Rafael Ortí, recordando que todas las regiones españolas están muy encima de esa ratio. "Porque hay que multiplicar geométricamente los recursos, y ahora es imposible". En su opinión, sólo caben dos soluciones: "Un cumplimiento tenaz de medidas preventivas ―algo difícil porque no somos una sociedad indisciplinada y las condiciones sociales no lo permiten―, y un confinamiento, que funciona desde el punto de vista epidemiológico, pero que no funciona desde el punto de vista de salud pública".

    Incongruencias de las restricciones

    Si la transmisión del virus es baja en espacios abiertos, ¿cómo cabe entender, por ejemplo en la región de Madrid, el cierre de parques infantiles y de las zonas donde hay aparatos para ejercitarse físicamente y ganar en buena salud?

    "Se entiende poco, la verdad", admite Pedro Gullón. "Se debería hacer lo contrario: mover las actividades hacia espacios al aire libre". Y señala otro error: "Cuando se reduce al 50% el aforo de los establecimientos de hostelería tanto en el interior del local como en el exterior", recuerda. "Porque no es lo mismo. Una terraza puede albergar a mucha gente, pero el riesgo no es comparable al que hay en el interior de un bar. Habría que ajustar eso, por ejemplo, las terrazas al 75%, pero el interior del local al 25%, al 10% o, incluso, directamente sin gente".

    ¿Qué medidas cabría adoptar?

    La asunción de medidas en principio emana de los poderes políticos una vez reciben el consejo de sus expertos en salud pública, que pueden quedar matizados. Pero los propios epidemiólogos, ¿qué tipo de confinamiento organizarían?

    A juicio del doctor Rafael Ortí, ahora habría que captar todos los recursos de salud pública existentes ("técnicos de salud pública del área y servicios de medicina preventiva hospitalaria"). "En cada área sanitaria tendría que haber entre 20 y 30 profesionales bien entrenados. Luego se podrían contratar 15 ó 20 más, que se podrían haber formado en dos meses. Con un equipo de 50 personas por área sanitaria de 300.000 habitantes ―la cifra que recomienda la OMS―, se habría controlado la situación. Pero en Madrid eliminaron las áreas sanitarias", explica.

    "En Madrid tendría que abarcar toda la comunidad e ir dirigido al cierre de los espacios cerrados", se muestra convencido Gullón. "El teletrabajo debería continuar, no puede volver la actividad presencial. Hay que evitar la saturación en oficinas y, por ende, de los transportes públicos".

    Un transporte público masificado

    Las imágenes de vagones de metro atestados de pasajeros en hora punta han vuelto a ser recurrentes durante el mes de septiembre en Madrid. El día 22 comenzó la instalación de dispensadores de gel hidroalcohólico en 50 estaciones  de la red metropolitana de la capital.

    Durante la inauguración de los primeros dispensadores, el vicepresidente madrileño, Ignacio Aguado, declaró que el transporte público es seguro, pues no se había detectado ningún caso de contagio asociado a él. "Creo que lo dijeron porque no tienen datos de que en el metro hayan consignado casos, pero es que en el metro es muy difícil registrarlos", explica Pedro Gullón. "Porque cuando hay un brote y haces un seguimiento de los casos, preguntas  por las personas que han estado en contacto, pero no por las personas con quien viajabas en el metro, no las conoces. Así que es muy difícil".

    Sin embargo, este especialista en epidemiología recuerda la existencia de estudios internacionales que constatan que la tasa de contagio en el transporte público es más baja de lo que la gente percibe. "La gente va con mascarilla, casi no hablan ―no emiten gotículas―, el tiempo de estancia no es tan elevado y, en el fondo, la hora punta está muy contenida en el tiempo".

    En cualquier caso, opina Gullón, el riesgo se minimizaría disolviendo las aglomeraciones con mayor frecuencia de paso de trenes y más teletrabajo. "No puede ser que la línea 10 que recorre el Paseo de la Castellana vaya llena de gente que trabaja allí pero que podría trabajar desde casa. Aun así, el riesgo asociado al metro está sobredimensionado".

    El espejo de otros países

    A diferencia de España, hay naciones que han iniciado el otoño sin un empeoramiento de sus datos tan importante. ¿Existe alguna iniciativa de contención que se pudiera copiar de otros países?

    "En Francia e Italia han seguido con un estado de alarma que aportaba flexibilidad, es como si siempre hubieran estado en la etapa de las fases", detalla Gullón, quien lamenta la falta de flexibilidad en España tras la derogación del estado de alarma. "En junio la incidencia era bastante baja y la transmisión baja. Pero no hubo flexibilidad para retomar algunas medidas anteriores cuando sucedieron los rebrotes; unas comunidades sí lo hicieron y otras no".

    "Todo nos vale", asume Ortí. "En Madrid se abrieron los restaurantes a finales de junio, mientras que en Nueva York lo hacen a finales de septiembre y al 30%. Si además ellos tuvieron el equivalente a 2000 rastreadores en lugar de los 200 que tiene Madrid, y en el equivalente de número de pruebas también hicieron muchísimo más, ya se explica por qué allí no hay segunda ola y aquí sí. Y en China lo hicieron aún mejor; no se adelantaron en la reapertura previendo la segunda ola y retrasaron un mes el cierre de la primera", recuerda Ortí.

    "Si nosotros, en lugar de las prisas por la temporada turística hubiéramos retrasado todo 15 días o un mes, habríamos casi extinguido el virus. Luego, con buenos rastreadores, lo habríamos podido seguir y con un poco de suerte estaríamos en una situación muy parecida a la de China".

    "Aplicar las medidas preventivas tarde o retirarlas pronto, tiene consecuencias", zanja Ortí. "Las medidas preventivas hay que tomarlas los días que haga falta, no los que nos dé la gana. Como no es un problema individual, sino comunitario, ahí tiene que entrar la Administración y sancionar. Esto no tiene que ser un Estado policial, pero sí un Estado sanitario".

    La falta de rastreadores y descontrol

    La actual incidencia del virus en España, ¿es también consecuencia de la falta de rastreadores a la conclusión del estado de alarma? A juicio de Pedro Gullón, la clave de esta cuestión radica "en el paso de una situación donde sólo se detectaban los casos más graves, a un sistema donde se deberían detectar las cadenas de transmisión".

    "Es decir, el sistema de desescalada por fases no era tanto que nos fuéramos juntando todos poco a poco, como que los sistemas autonómicos estuviesen preparados", afirma, subrayando que las comunidades autónomas tenían que haberse preparado para tal fin. "Esto comportaba la contratación de epidemiólogos y equipos de rastreo, que en el caso de Madrid no se contrataron. Unas comunidades lo hicieron bien, y otras mal. Y esto ha tenido un impacto".

    ¿La transmisión  comunitaria está descontrolada y es imposible de atajar? "Ahora mismo es casi imposible hacer contención y rastreo sin un crecimiento exponencial también de los recursos", señala Ortí, para quien la actuación debe ser global. "Y el problema no está en las personas, sino en los comportamientos de riesgo. Este médico preventivista afirma que es muy difícil eliminarlos en el caso de Madrid. "Ya no se pueden marchar de vacaciones a otro lugar, solo cabe decir que salgan poco y teletrabajen, no se me ocurre otra solución".

    "Por poder, se puede atajar", se muestra más optimista Gullón. "La situación también estaba descontrolada en marzo y se consiguió doblegar la curva", recuerda. "En Madrid hay que restringir actividades sociales y económicas y aumentar la capacidad para detectar cadenas de transmisión. Aragón lo hizo. Hay provincias que están en descenso, sin hacer grandes esfuerzos. Las herramientas están ahí".

    Rastreadores y aplicaciones móviles

    ¿Es tarde para activar los equipos de rastreo que en agosto se estimaban necesarios? "Ya no es una cuestión actual. ¿De qué nos sirve rastrear ahora al 1%?", afirma Ortí.

    Y la  aplicación móvil de rastreo que el Ministerio de Sanidad probó exitosamente en la isla de La Gomera durante el mes de junio, no ha terminado de integrarse completamente en los sistemas de salud regionales. "Radar COVID detecta contactos de riesgo, pero puede suceder que sean falsos negativos o personas que han subido la información de modo incorrecto", dice Ortí, expresando sus reservas. "Es decir, si la aplicación no está en manos de especialistas de medicina preventiva o de salud pública,  no sirve", explica. "Tampoco son útiles los tests de antígenos si no se utilizan bien cuando toca, porque va a haber falsos negativos que van a ser contraproducentes".

    Este especialista explica que son los profesionales quienes deben utilizar estas herramientas, "no otros". "Que viene el Ejército a hacer el rastreo. Pues muy bien, pero es como si fuéramos nosotros a una guerra. En los cinco primeros días de síntomas, un test de antígenos tiene un poco más de sensibilidad que la PCR. Pero a partir del séptimo día, sólo un 30%. Imagínate lo que puede suponer eso en malas manos, podríamos estar dejando de detectar entre un 30% o un 40% de casos".

    Sanitarios agotados

    Pero esta situación no pilla por sorpresa a los profesionales de la salud. Hasta 450 médicos y cuatro asociaciones sectoriales (la Asociación Madrileña de Salud Pública, la Plataforma de Centros de Salud, el Foro de Salud Comunitaria y el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina rogaron el 30 de agosto la adopción de medidas ante la amenaza de colapso del sistema sanitario.

    Y el 21 de septiembre, la Sociedad Española de Médicos de Medicina Interna (SEMI), divulgó un comunicado para anunciar los resultados de una investigación sobre cómo afectó a los profesionales internistas atender al 80% de los pacientes con COVID-19 hospitalizados no críticos durante la pandemia. El 86,8% de los participantes del sondeo mostró preocupación por la posibilidad de infectar a familiares, mientras que el 29,8% tuvo que separarse de sus convivientes habituales.

    Como dato alarmante, casi el 40,1% de los internistas presentó signos del Síndrome de Burnout y hasta un 58,3% mostró cansancio emocional elevado. De su extrema fatiga da cuenta un dato revelador: el 44,74% de los internistas ha pensado, en algún momento, en marcharse a trabajar en el extranjero. Y casi seis de cada diez (un 59,96%) [S14] se han planteado alguna vez "abandonar la medicina".

    "Yo he estado tres meses seguidos de lunes a domingo desde las 8:00, era como una guerra, lo hemos pasado mal", admite Rafael Ortí, subrayando que mientras detectaban la segunda ola, también veían "negacionismo por parte de la Administración". "Cuando ves esto, te desmoralizas. Yo comprendo su impotencia". Ortí destaca la falta de los "recursos prometidos" al inicio de la segunda ola. "Muchos aplausos, pero no llegan recursos ni incentivos".

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