El anticoagulante Sintrom, rumbo al confinamiento: la pandemia acelera en España su desuso

La pandemia de COVID-19 parece desplazar el uso del fármaco anticoagulante más popular en España, el Sintrom, en favor de los de tipo oral de acción directa. Aunque más caros, son más efectivos y requieren menos controles, por lo que la presencia de sus usuarios en los centros de salud no es tan frecuente. Pero la tendencia ya venía de atrás.

Con el fin de la vigencia del estado de alarma el próximo día 21 de junio, España inaugurará una nueva época en que las precauciones y medidas profilácticas en el día a día marcarán la actividad económica y las relaciones sociales del país.

Se busca una menor afluencia de personas en todos los órdenes, a fin de garantizar la distancia de seguridad frente al virus. En lo que concierne a los centros de salud de atención primaria y de especialidades, se busca evitar las aglomeraciones de pacientes mediante los servicios telemáticos de los portales de salud en Internet. Es decir, todas aquellas visitas que no impliquen una exploración física o recogida de muestras para su análisis. Y en este sentido, Sintrom, que es un medicamento utilizado para prevenir los temidos ictus, exige mucha rigurosidad, pues es necesario controlar de manera presencial al enfermo que lo toma primero al inicio y luego mensualmente.

¿Y por qué el Sintrom es tan importante?

España es un país de Sintrom, el anticoagulante más extendido. Su principio activo es el acenocumarol, cuyo mecanismo de acción es ser un antagonista de la vitamina K. Más de 800.000 personas lo toman. La importancia de estos fármacos radica en que evitan la aparición de trombos.

2. "El Sintrom no es un medicamento fácil". Aparenta que anticoagular con los ACOD lo es. El error es de concepto. Anticoagular no es fácil por una razón: es peligroso. Transferir la carga de esta dificultad al SINTROM parece una simplificación excesiva.

— Jesus F Sierra (@quequesierra) June 15, 2020

Como explica a Sputnik la doctora Ángeles Blanco, coordinadora del Grupo de Enfermedad Tromboembólica de la Sociedad Española de Médicos de Medicina Interna (SEMI), los anticoagulantes "se utilizan para tratar dos enfermedades: la fibrilación auricular (arritmia muy frecuente en la población mayor de 65 años), que puede originar trombos en las aurículas que luego pueden desplazarse al cerebro; y la enfermedad tromboembólica venosa, donde se producen trombos en las venas de las piernas, que pueden romperse y emigrar hasta el pulmón, ocasionando una embolia, que puede producir muerte súbita".

Pero, a diferencia de otros países de su entorno, como el vecino Portugal, en España el uso de Sintrom está todavía muy extendido en comparación con fármacos anticoagulantes más modernos y eficaces, como los de administración oral de acción directa (ACOD). En España se usan varios: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban. Una de sus ventajas es la menor frecuencia de sus controles. A diferencia del Sintrom, "no se hacen cada mes, con un par de veces al año es suficiente", declara a Sputnik Pere Llorens Soriano, jefe del Servicio de Urgencias del Hospital General de Alicante.

Un fármaco favorecido según los territorios

En España las comunidades autónomas tienen asumidas las competencias en materia sanitaria. Y con motivo de la pandemia, e incluso antes, varias de ellas empezaron a favorecer el uso de los ACOD en detrimento del Sintrom. Es el caso de Galicia, Baleares, Madrid, Cataluña, Murcia y Comunidad Valenciana, donde el medicamento con menor control facultativo se ha impuesto.

Y cada vez se está siendo muuucho más laxo con este tema. El sintrom no es la panacea, está claro, pero tampoco es un fármaco tan horrible. Tienes sus pros y sus contras, como todo medicamento, lo cual se debe sopesar cuidadosamente antes de indicar su uso

— Pablito Hematocrito (@DrHematocrito) June 15, 2020

"Pero los ACOD precisan del visado del inspector médico", advierte el doctor Llorens Soriano, quien explica que su prescripción adscrita a la Seguridad Social para que el paciente sólo asuma una pequeña parte del coste, puede denegarse con motivo de su precio, mucho más caro que el Sintrom. Este médico internista afirma que los ACOD "son más seguros y eficaces que el Sintrom".

"La cuestión es que cada área de salud tiene sus propios inspectores. Unos son comprensivos y otros sumamente restrictivos", afirma, subrayando la forzosa heterogeneidad en este aspecto. "Los de mi área son excelentes, comprensivos".

Son los cardiólogos quienes pautan los anticoagulantes. La opinión generalizada entre los facultativos muestra preferencia por los ACOD, pues "proporcionan unos niveles más estables que el Sintrom, es más cómodo", declara a Sputnik el doctor Gaspar Soriano, médico intensivista en el Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy. "Cada vez se pautan más, con independencia de las consecuencias de la pandemia de COVID-19".

Un coste elevado, pero relativo

El tratamiento con Sintrom cuesta entre tres y cuatro euros al mes, mientras que el precio de los orales de acción directa supera los 90. "Pero los condicionantes del Sintrom hacen que su coste no sea solo el de la receta", explica la doctora Ángeles Blanco.

Esa diferencia de precio es relativa, pues el control mensual que implica el Sintrom supone un gasto acumulativo en forma de material y personal facultativo. A la larga, es incluso más alto. "Su dosis tiene que ajustarse para cada persona, porque la respuesta es muy variable. Y se ajusta a base de hacer análisis", prosigue esta facultativa en su explicación, "con lo cual el Sintrom tiene el coste añadido de que hay que hacer análisis, el coste del personal que los hace, el coste laboral de los días perdidos para ir a hacerse los análisis y luego recoger el carnet de Sintrom, una ficha de cada día de la semana donde pone lo que el enfermo se tiene que tomar. El coste un global grande".

Esta médica internista constata también la comodidad de los ACOD. "La dosis es fija; se ajusta solo en determinados enfermos, por ejemplo los que padecen insuficiencia renal o las personas ancianas", afirma. "Con los ACOD, los pacientes que no tienen ninguna otra patología y cuya función renal es buena, no necesitan más de una revisión al año", añade, recordando que no es necesario hacer análisis "para saber qué dosis hay que darle al enfermo".

Su gran ventaja es su menor número de incompatibilidades. "La lista de medicamentos con los que interacciona el Sintrom puede tener más de dos páginas", dice, "mientras que los ACOD interaccionan solo con unos pocos. De cara al enfermo suponen una comodidad muy importante", señala, apuntando también el hecho de que el Sintrom "obliga a tener una dieta tremendamente disciplinada entre semana y semana. La vitamina K de la lechuga interacciona y deja de hacer efecto, por ejemplo. El Sintrom implica dos días consecutivos de análisis, después se ajusta, a la semana el paciente tiene que volver, y luego, cada mes".

Estoy de acuerdo en que esto hay que tenerlo en cuenta. En cambio, la comodidad no puede ser el criterio de selección. Hay muchas situaciones en las que, por r eficacia y/o seguridad, anticoagular requiere de conocer el nivel de anticoagulación. Esto no es posible con los ACOD.

— Jesus F Sierra (@quequesierra) June 16, 2020

Los anticoagulantes y la actual discriminación por patologías

El Sintrom también eleva el riesgo de sufrir hemorragias internas, que los controles mensuales buscan conjurar. Los medicamentos ACOD reducen el riesgo de hemorragias casi a la mitad. En España, algo más de la mitad de los pacientes que toman anticoagulantes (el 58%) toma Sintrom, y el resto los de tipo ACOD.

En su día, la comunidad médica recibió con alborozo la aparición de los ACOD. "Se nos abrió el cielo", resume Ángeles Blanco. "Pero nuestra sorpresa fue cuando el Gobierno en aquel momento los aprobó solamente para una parte de los enfermos que padecían fibrilación auricular y no para ningún enfermo con enfermedad tromboembólica venosa", se lamenta esta profesional, jefa de sección de Medicina Interna en el Hospital Reina Sofía de Córdoba. Los ACOD se comercializaron en el apogeo de la anterior crisis económica, cuando se emprendieron recortes masivos en la Sanidad pública y se redujo el gasto sanitario. "Todas las sociedades médicas hemos dirigido escritos para que autoricen los ACOD", recuerda Blanco, quien detalla su argumentación.

"Yo veo a personas mayores con embolia de pulmón, que además toman varios fármacos más para su diabetes, hipertensión o para el colesterol, y me encuentro que no puedo recetarles los ACOD a través de la Seguridad Social", cuenta, lamentando tener que informar a sus pacientes de las dos opciones y que una es de pago. "Hay casos en que a un mismo matrimonio, la Seguridad Social paga el fármaco a un cónyuge para su fibrilación auricular pero no para la trombosis venosa del otro".

"Es decir, hay una discriminación según la enfermedad que tengas para usar un fármaco, los anticoagulantes orales de acción directa, que están recomendados  como primera elección en todas las guías de práctica clínica", constata la doctora Blanco.  

El Sintrom, con más riesgos

Tal y como explica esta médica internista, "el riesgo de cualquier tratamiento anticoagulante son las hemorragias". Pero en este aspecto, los ACOD también salen ganando en la comparación con el Sintrom.

"Otra cosa diferente son los enfermos oncológicos con trombosis venosa, cuyo tratamiento es la heparina [un anticoagulante inyectable, mucho más caro]. Con cáncer digestivo, los ACOD producen más hemorragias que la heparina. Pero sólo en este caso", señala. Salvo esta excepción, "la seguridad que da el ACOD está constatada en ensayos aleatorios y muy rigurosos. En todas las guías de práctica clínica, la elección son los ACOD".

Esquema de las principales indicaciones de los ACOD y las barreras en la prescripción via @RevEspCardiol @varrarte @secardiologia @SVCardio
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— Alfonso Valle (@ValleAlfonso) November 12, 2019

Los trombos y el COVID-19

Otro factor que ha realzado el debate sobre el uso de los diferentes tipos de anticoagulantes en España, es el hecho de la aparición de casos de pacientes afectados de COVID-19 que posteriormente han desarrollado trombos.

En opinión de la doctora Ángeles Blanco, el COVID-19 puede condicionar la aparición de trombos en las venas de las piernas, "como todas las infecciones graves". "El proceso inflamatorio altera el endotelio [tejido que tapiza el corazón y otras cavidades], que es la capa que recibe todos los vasos por dentro y hace de centro de control de muchísimas reacciones que hay en la sangre", explica, apuntando la posibilidad de que el virus SARS-CoV-2 altere las funciones del endotelio y los equilibrios que favorece. "Es decir, entre formar trombos y destruirlos, entre trombosis y hemostasia. Parece que el virus inclina estos equilibrios hacia la trombosis".

"Hay que confirmarlo", recuerda, "pero parece que el COVID-19 favorece un tipo de trombos, los inmunotrombos. Y para estos no sabemos si los tratamientos anticoagulantes van bien. Hay personas con isquemias [detención o disminución de la circulación de la sangre] en brazos y pies, y que se han tenido que someter a amputaciones". En cualquier caso, Blanco explica que la sucesión de acontecimientos que implica la infección por COVID-19, la inmovilización que comporta la hospitalización y el confinamiento de dos semanas una vez se da el alta a los pacientes, es una concatenación de factores que puede favorecer la aparición de trombos.

Este estudio compara pulmones de autopsias de pacientes con influenza contra covid-19. En ambos hay daño difuso de los pulmones pero los trombos son 9 veces más prevalentes en covid-19: un argumento más a favor de la anticoagulación temprana. https://t.co/i5RZvy1WGc

— Alejandro Macias (@doctormacias) May 22, 2020

¿Puede acabar el COVID-19 indirectamente con el Sintrom?

La tendencia en algunas comunidades autónomas es clara. Se favorece la prescripción facultativa de anticoagulantes orales de acción directa en detrimento del Sintrom, sobre todo en tiempos de pandemia.

"¿EL COVID-19 se va a cargar el Sintrom? Pues bienvenido sea en ese sentido", afirma Ángeles Blanco. "Pero no va a ser así. En Andalucía no hemos recibido ninguna notificación para recetar libremente los ACOD a todos los enfermos que lo necesiten", se lamenta. En teoría, el Ministerio de Sanidad se atiene al informe realizado por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios sobre la conveniencia de autorizar la financiación pública de los anticoagulantes orales de acción directa. El criterio seguido es la relación coste-beneficio.

Al respecto, esta doctora recuerda que ya se han publicado varios trabajos en los que se demuestra la eficiencia de los ACOD y su buena relación no sólo en términos de salud, sino también en el coste. "Si se compara todo, el Sintrom no sale beneficiado", recalca. Y remata:

"España es el único país europeo donde los ACOD no están subvencionados de forma completa. El caso es que es un fármaco que entró durante una crisis económica que produjo recortes en Sanidad, pero ese recorte se ha mantenido".